4세대 실손보험(실비)은 21년 7월 가입자분들을 말하는데요 이번 정부정책 개편으로 내달 7월 1일부터 의료비 상한금액에 따라 할증 또는 할인 적용하게 되었습니다. 자세한 내용은 본문에서 하나씩 알아보도록 하겠습니다.
4세대 실손보험이란?
우선 실손보험 우리가 흔히 말하는 "실비"라고 불리는 실손보험 세대별 차이점부터 알아볼 텐데요 실손보험 즉 실비는 2009년 09월 이전 소비자에게 보험상품으로 판매된 시기를 1세대라고 하며 2009년 10월부터 2017년 03월에 판매되었던 보험상품을 2세대라고 해요.
그다음 2017년 04월부터 2021년 06월까지 판매된 실손보험 상품이 3세대이며 마지막 2021년 7월 이후 실손보험을 판매한 것이 바로 4세대 실손보험이라고 합니다.
️️☑️ 실손보험 세대
- 1세대 : 2009년 9월 이전 기간 판매되었던 실손보험
- 2세대 : 2009년 10월 ~ 2017년 3월 기간 판매되었던 실손보험
- 3세대 : 2017년 04월 ~ 2021년 06월 기간 판매되었던 실손보험
- 4세대 : 2021년 07월 ~ 현재까지 판매되었던 실손보험
실손보험은 총 4번의 개편으로 4세대까지 왔는데요 현재 가입할 수 있는 세대가 바로 4세대입니다.
따라서 이번 정부정책에서 내달 7월 1일부터 실손보험 즉 실비 보험료를 개편하게 되었는데요 크게 나누면 두 가지로 볼 수 있어요.
첫 번째 4세대 실손보험에 가입된 분들 중 직전 1년 동안 "비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자"는 할인 또는 보험료가 유지돼요.
반대로 두 번째는 실손보험에 가입자분께서 직전 1년 동안 "비금여 보험금을 100만 원 이상" 수령하셨다면 다음 실손보험료는 할증되는데요 정부 금융위원회에서는 이 내용을 24년 7월 1일부터 시행하겠다고 해요.
4세대 실손보험료 할인
첫 번째 4세대 실손보험(실비) 보험료 할인부터 알아볼 텐데요 앞서 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않았다면 다음 실손보험 보험료는 약 5% 할인을 해드리고 있어요.
이걸 등급으로 나누고 있는데요 실손보험료 할인은 1등급으로 전체 실손보험 가입자 중 약 62.1%에 해당된다고 합니다.
자세한 계산방법은 다음과 같습니다.
☑️ 4세대 실손보험료 할인(1등급) 예시
- 급여(주계약) : 5,000원
- 비급여(특약) : 7,500원
- 총 납입액 : 12,500원
우선 처음 실손보험에 가입하여 직전 1년간 '비급여' 보험금을 100만 원 이상 수령하셨다면 100% 할증으로 급여 금액은 할증되지 않고 비급여 금액이 올라 실손보험료 갱신 시 7,500원 → 15,000원으로 인상돼요.
그다음 2년 차 실손보험 갱신 시 비급여를 한 번도 수령하지 않았다면 처음 그러니까 최초 계약한 비급여 금액에 5% 할인받아 7,500원 → 7,150원으로 적용하여 2년 차 실손보험 갱신 시 보험료 납입료는 5% 할인받은 금액 12,150원을 가입자가 납부하면 돼요.
4세대 실손보험료 유지
반대로 4세대 실손보험료 유지는 만약 4세대 실손보험에 가입한 가입자가 갱신 직전 1년간 100만 원 이상 수령하여 다음 갱신 시 100% 할증된 금액으로 실손보험료를 납입하신 후 그다음 해 갱신 시 비급여를 수령했지만 100만 원 이하 즉 90만 원을 비급여로 수령하셨다면 가입자가 납입할 실손보험 보험료는 최초 계약한 금액으로 유지돼요.
☑️ 4세대 실손보험료 유지(2등급) 예시
- 급여(주계약) : 5,000원
- 비급여(특약) : 7,500원
- 총 납입액 : 12,500원
4세대 실손보험료 할증
4세대 실손보험 보험료에서 할증 항목이 문제인데요 그전까지 아프면 병원에 내방하여 치료받은 후 가입한 실손보험회사에 보험료를 청구하면 의료비 대부분을 돌려받을 수 있었지만 이제는 의료비 전부를 청구할 수 없게 되었어요.
이게 무슨 말이냐면 실손보험회사에서 갱신 직전 1년간 비급여 보험료 수령금액을 100만 원으로 정하고 100만 원이상 비급여로 수령하면 등급별 할증율을 적용하여 가입자가 다음 갱신 시 할증된 금액만큼 부담하게 되었어요.
| 3등급(할증) | 4등급(할증) | 5등급(할증) |
| +100% | +200% | +300% |
| 100만 원 이상 ~ 150만 원 미만 |
150만 원 이상 ~ 300만 원 미만 |
300만 원 이상 |
☑️ 4세대 실손보험료 할증(3 ~ 5등급) 예시
- 급여(주계약) : 5,000원
- 비급여(특약) : 7,500원
- 총 납입액 : 12,500원
보시면 실손보험료 최초 가입 후 1년간 150만 원 이상 비급여 수령 시 200% 할증돼요. 이걸 계산하면 다음과 같습니다.
- 최초가입 비급여 : 7,500원
- 비급여 수령액 : 200만 원
이렇게 200만 원 비급여를 수령하면 4등급 할증으로 200% 할증된 22,500원을 실손보험에 가입한 가입자가 납부하시게 돼요.
✔️ 7,500원 x 200% 할증 = 15,000원 + 7,500원 = 22,500원
만약 5등급이신 분들은 보험회사마다 적용하는 할증율이 다를 수 있으므로 이 부분은 꼭 확인해 보시는 것을 권장드립니다.
산정특례대상질환으로 인한 '의료비, 장기요양등급 1. 2등급' 판정자에 대한 의료비는 할인 / 할증 대상에서 제외됩니다.
4세대 실손보험 전환
저도 실손보험에 가입되어 있는데요 4세대로 갈아탈까? 고민하고 있어요. 왜냐하면 저는 보통 병원에 내방하는 일이 없어 매월 보험료만 납부하고 있어요.
이용하지 않은 보험료를 매월 납부한다는 건 정말 돈 아깝다는 생각인데요 그런데 한편으로는 현상태로 유지하는 것도 고려하고 있어요.
그래서 알아본 내용은 다음과 같습니다.
☑️ 실손보험 주요 특징
실손보험이 4세대로 오면서 보장 내용을 축소하고 보험료를 내렸다면 그전 세대 실손보험은 보장은 그래로 유지하면서 보험료는 갱신시마다 오르는 형식이에요.
따라서 자주 병원에 내방하지 않는 분들은 4세대로 전환하시는 것도 좋은 선택이라고 할 수 있는 반면 병원에 자주 내방하여 치료가 필요하신 분들은 이전 세대 실손보험을 유지하는 것이 좋겠어요.
만약 4세대 실손보험으로 전환하신 후 이전 세대 실손보험으로 돌아가고 싶으신 분들은 4세대 전환 후 6개월 안에 철회의사를 가입한 보험사에 전달하면 최초 실손보험 계약대로 유지할 수 있어요.
여기서 중요한 건 실손보험 가입자의 의료기관 패턴을 꼭 생각해 보신 후 전환하는 것을 고려해 보시기 바랍니다.
오늘은 4세대 실손보험 보험료 할인 / 할증을 알아봤는데요 현재 금융감독원에서는 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축하여 실손보험료 할증으로 인한 불편을 최소화하겠다고 합니다.
따라서 여러분의 실손보험에 보험료가 할인 또는 할증되는지를 알아볼 수 있게 되었는데요 만약 가입한 실손보험사 중 실손상품을 판매하고 있지 않고 4세대 실손보험 전환계약만 보유하는 회사라면 시스템 구축 없이 문자 등을 통해 안내해 드린다고 하니 참고 바랍니다.
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